Decisão Judicial Favorável
A 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG) determinou que uma operadora de plano de saúde custeie o tratamento de uma criança diagnosticada com plagiocefalia e braquicefalia. O tribunal rejeitou o recurso da operadora e confirmou uma sentença anterior da Comarca de Montes Claros, que já havia estabelecido a necessidade de fornecimento de uma órtese craniana indicada por médico especialista.
O caso ganhou destaque após a mãe da criança, insatisfeita com a recusa da operadora em disponibilizar o tratamento, buscar amparo legal para garantir o acesso à órtese. Sua solicitação foi considerada procedente, levando à concessão de tutela de urgência pela Justiça.
Justificativas da Operadora
Em sua defesa, a operadora argumentou que a exclusão contratual de órteses não ligadas a cirurgias é permitida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Segundo a empresa, não havia evidências suficientes que comprovassem a eficácia da órtese craniana em comparação com um tratamento conservador. Além disso, alegou que a indicação médica não detalhava suficientemente a gravidade da condição da criança e as potenciais consequências da não utilização do dispositivo, o que, segundo a operadora, inviabilizava a caracterização da urgência do pedido.
Tratamento Indispensável e Legislação Aplicável
Os argumentos da operadora foram rebatidos pela relatora do caso, desembargadora Juliana Campos Horta. Ela fundamentou sua análise no entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que considera que a ausência da órtese na lista da ANS não exime a operadora da obrigação de cobertura quando for comprovada a necessidade do tratamento.
A Lei nº 14.454/2022 traz novos parâmetros, afirmando que o rol de procedimentos da ANS é uma referência básica. Diante disso, o custeio deve ser garantido quando houver prescrição médica pautada em evidências científicas e recomendações técnicas, como se verificou neste caso, respaldado por parecer técnico do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NatJus) do Conselho Nacional de Justiça (CNJ).
A desembargadora reiterou que “a órtese prescrita tem finalidade preventiva e terapêutica, evitando deformidades craniofaciais permanentes, além de possíveis prejuízos cognitivos, sendo que não existem tratamentos alternativos igualmente eficazes listados pela ANS”.
Ela acrescentou que “a negativa de cobertura para o tratamento de plagiocefalia e braquicefalia, mesmo não inserido no rol da ANS, é considerada abusiva quando acompanhada de prescrição médica embasada e comprovação de eficácia respaldada em evidências científicas”. Neste contexto, o princípio do melhor interesse da criança deve prevalecer sobre cláusulas contratuais que limitam o direito à saúde e ao desenvolvimento integral.
Os desembargadores Márcio Idalmo Santos Miranda e Marcelo Rodrigues acompanharam o voto da relatora, reforçando a decisão que assegura o tratamento adequado para a criança.